산정특례 대상질병과 신청방법과 재등록(건강보험공단)

 

산정특례 대상질병은 건강보험공단에서 산정특례를 신청할 수 있고 재등록 또한 가능합니다.. 우리나라는 암 발병률이 높은 국가입니다. 그에 따라 산정특례를 받는 환자들의 경우 대부분 암환자가 많이 차지하고 있는데요, 암환자뿐만 아니라 다른 질환들도 산정특례 대상자가 될 수 있습니다. 아래에선 산정특례 대상질병과 신청 방법과 재등록에 대해 알아보겠습니다.

 

산정특례란 무엇인가?

산정특례의 정확한 명칭은 "본인일부부담금 산정특례제도"입니다. 병원비나 수술등 장기간 약을 복용해야 하는 큰 병에 걸렸을 때 환자도 고통 속에 힘이 들지만 그에 따른 병원비도 큰 부담이 되는데요, 우리나라에선 이렇게 산정특례에 해당하는 질병에 걸렸을 때에 병원비나 약값을 국민건강보험공단에서 본인부담금을 경감을 해줍니다. 

 

산정특례에 해당하는 질병

모든 큰 병이 산정특례에 해당하는 것은 아닌데요, 아래에 대표적인 산정특례 질병에 대해 설명합니다. 

질병 명칭	본인 부담률 5%	보장기간
암	5%	최대 5년
심장질환	5%	최대 30일
뇌혈관질환	5%	최대 30일
중장화상	5%	1년
중증외상	5%	최대 30일

질병 명칭	본인 부담률 10%	보장기간
중증치매	10%	5년
희귀질환	10%	5년
중증 난치질환	10%	5년

질병 명칭	본인 부담률 0%	보장기간
결핵	0%	2년

 

 

 

위와 같이 질병에 따라 본인부담률과 혜택을 받을 수 있는 기한이 정해져 있습니다. 산정특례에 해당하는 질병들은 고가의 장비나 고가의 약물치료를 필요로 하기 때문에 환자나 보호자입장에서 정말 큰 부담이 될 수 있습니다. 하지만 산정특례제도로 인해 본인 부담금의 0%~10%만 결제하면 되기 때문에 진료비 부담을 덜 수 있습니다.

 

산정특례 신청방법

1. 산정특례 신청방법은 해당하는 질병을 병원검사를 통해 판정받게 되면 건강보험공단이나 요양기관에서 신청할 수 있습니다. 담당 의사에게 "건강보험산정특례등록 신청서"를 발급받은 후 팩스나 우편으로 발송하면 됩니다.
2. 대부분 대학병원에서 산정특례에 해당하는 질병코드가 들어가게 되면 해당 병원에서 등록을 대행해 주는 경우가 많습니다. 혹은 원무과에 접수하거나 처방전을 받을 때 V800 혹은 V810 기호가 적용되어 있다면 산정특례 적용이 된 것입니다.
3. 희귀 질환의 경우 찾아보기 극히 드문병이기에 상병코드가 없는 경우도 많습니다. 질병관리청에서 희귀 질환목록을 찾아본 후 신청시 도움이 될 수 있습니다.  질병관리청 희귀 질환 홈페이지

https://helpline.kdca.go.kr/

 

산정특례 재등록

만약 보장기간 내에 질병이 완치되지 못한다 하더라도 산정특례를 재등록할 수 있습니다.

 

1. 암환자는 보장기간 종료 전 잔존암이 있거나 암이 다른 장기로 전이되었을 경우 재등록이 가능합니다. 단 종료 예정일로부터 3개월 전에 신청 가능합니다.
2. 희귀 질환이나 중증난치질환의 경우도 마찬가지로 종료일 기준 3개월 이전에 재등록 신청이 가능하고 신청일기준 1년 이내 검사기록도 인정을 하니 기간을 꼭 잘 확인하시어 재등록하시길 바랍니다. (유전자학적 검사는 제외됩니다.)
3. 중증치매의 경우 CDR 2점 이상 혹은 GDS 5점 이상의 검사결과가 나타나면 3개월 이전에 재등록이 가능합니다. 중증 치매 또한 1년 이내 검사기록도 인정하며 영장검사는 5년 이내로 인정합니다.

재등록을 하면 최초 신청과 혜택이 동일하며 요양기관에서 대행신청이 가능합니다.